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黑龙江省医疗保障局2022年第一期曝光典型案例（14例）

一、哈尔滨电机厂机电工业公司医院违规结算医保基金案

经哈尔滨市医疗保障局调查，哈尔滨电机厂机电工业公司医院存在未按照省和本统筹地区服务项目和价格标准等规定进行收费、挂床住院等违规问题。依据《哈尔滨市定点医疗机构服务协议》的七十三条、《哈尔滨市人力资源和社会保障局关于印发哈尔滨市基本医疗保险定点医疗机构服务医师管理暂行办法的通知》（哈人社发〔2012〕228号）第十一条规定，医保部门处理结果如下：1.解除哈尔滨电机厂机电工业公司医院医保服务协议；2.对该院的违规行为进行通报批评；3.扣除医保医师潘某、孟某果考核分数各3分；4.扣除医院相应考核平分，并与5%预留金挂钩；5.该院未按照省和本统筹地区服务项目和价格标准等规定进行收费违规医保基金合计112510.27元，已全额追回。

二、齐齐哈尔明珠医院违规结算医保基金案

经齐齐哈尔市医疗保险服务中心调查，发现齐齐哈尔明珠医院存在超物价标准收费、重复收费、超限用条件使用药品以及无指征检查问题，涉及医保基金183708.96元。齐齐哈尔市医疗保险服务中心依据《齐齐哈尔市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议范本》第六十条规定，责令立即整改并追回违规金额183708.96元。

三、东宁市永康药店违规结算医保基金案

经黑龙江省森林工业林区社会保险事业管理局调查，发现东宁市永康药店存在串换药品项目刷卡的问题，涉及医保基金1023.5元。依据《森工林区医疗保障定点药店服务协议》责令其限期整改违规问题，追回违规基金1023.5元。

四、牡丹江市第一人民医院违规结算医保基金案

经黑龙江省医疗保障局、中国铁路哈尔滨局集团有限公司社会保险牡丹江办公室调查核查，发现牡丹江市第一人民医院存在重复收费、超限制收费、高靠收费、超限制用药收费等问题。中国铁路哈尔滨局集团有限公司社会保险牡丹江办公室根据飞行检查发现的问题情况，约谈了牡丹江市第一人民医院，责令改正违规问题，追回违规基金533397.3元。

五、桦南仁心医院有限公司违规结算医保基金案

经桦南县医疗保障局调查核查，发现桦南仁心医院存在重复收费、超医保支付范围用药、虚构医药服务项目等问题，涉及医保基金75941.51元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，解除其医保服务协议，追回违规使用医保基金75941.51元，处造成违规使用医保基金损失金额3倍罚款227824.53元，未按照规定保管财务账目、费用明细、药品和医用耗材出入库记录罚款1万元，相关涉嫌犯罪线索移送司法机关处理。

六、大庆市大同区慈济外妇专科医院违规结算医保基金案

经大庆市大同区人民检察院移交、大庆市医疗保障局调查核查，发现大同区慈济外妇专科医院涉嫌伪造虚假病案6份，并上传医保系统结算问题，涉及医保基金19577.7元。大庆市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，追回违规使用医保基金19577.7元，处骗取金额3倍的罚款，解除大庆市大同区慈济外妇专科医院医保服务协议。

七、鸡西市恒山区人民医院违规结算医保基金案

经鸡西市医疗保障局调查，发现鸡西市恒山区人民医院存在过度检查、重复收费、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等问题，涉及违规医保基金140426.55元。鸡西市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，责令该院退回违规医保基金140426.55元，对恒山区人民医院2021年5月1日后违规使用的医疗保障基金处以2倍罚款共计108136.68元。

八、集贤县普康医院违规结算医保基金案

经集贤县医疗保障服务中心调查，发现集贤县普康医院5名入院病人存在与患者疾病无关的X线、B超、彩超等过度检查问题，涉及医保基金3909.46元。依据《集贤县医疗保障定点医疗机构服务协议》第二十九条规定，责令其立即整改过度诊疗问题，并拒付违规金额3909.46元。

九、参保人员徐某违规结算医保基金案

经铁力市医疗保障局调查，发现双丰林业局职工徐某存在伪造医疗票据骗取医保基金的违法行为。依据《中华人民共和国社会保险法》相关规定，追回徐某违规使用的医保基金80902.68元，将徐某涉嫌犯罪线索移交公安机关。

十、七台河市妇幼保健院违规结算医保基金案

经七台河市医疗保障局调查，发现七台河市妇幼保健院存在如下违规行为：1、麻醉监测时间与麻醉记录单时间不符，多收取麻醉监测费用并上传医保系统结算；2、超医保限制使用药品，并纳入医疗保障基金结算，共涉及医疗保障基金35728.06元。七台河市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，对七台河市妇幼保健院做出如下行政处理决定，1.责令其改正违规行为；2.退回违规使用医疗保障基金35728.06元；3.处造成医疗保障基金金额1倍罚款35728.06元。

十一、鹤岗市新一人民医院违规结算医保基金案

经鹤岗市医疗保障局调查核查，鹤岗市新一人民医院存在分解住院问题，涉及医保基金48244.70元。鹤岗市基本医疗保险经办服务中心依据《鹤岗市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第七章第七十条规定，责令其限期整改，并追回违规医保基金48244.70元。

十二、五大连池市华龙新药特药有限公司违规结算医保基金案

经五大连池市医疗保险服务中心调查，五大连池市华龙新药特药有限公司于2022年存在药品串项问题，涉及违规医保基金2.3万元。五大连池市医疗保险服务中心依据《黑河市医疗保障定点零售药店服务协议（2020版）》第三十六条第二款规定，追回该药店涉及违规的医保基金2.3万元，暂停医保服务三个月。

十三、明水县人民医院违规结算医保基金案

经明水县医疗保障局调查，明水县人民医院存在违规收费、重复收费等问题，涉及医保基金23044.8元。明水县医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《明水县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，追回明水县人民医院违规使用的医保基金23044.8元，责令该医院限期整改。

十四、加格达奇区合仁药店违规结算医保基金案

经大兴安岭地区行政公署医疗保障局调查，发现加格达奇区世一药店申报虚假药品销售数据，涉及医保基金4779.4元。依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《大兴安岭地区医疗保障定点零售药店服务协议（2020版）》第三十八条规定，暂停加格达奇区世一药店服务协议1个月，追回违规医疗保障基金4779.40元，处以4倍罚款19117.6元。

来源： 黑龙江广播电视台